2023年3月31日13时48分许，大亚湾澳头街道亚迪二村商业楼发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币165万元。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关法律法规,区管委会立即成立了大亚湾开发区澳头街道“3·31”电梯维保事故调查组（以下简称“调查组”）。由区安委办副主任、区安监分局副局长杜海斌任组长，成员由区纪委、区群团工作部、区公安局、区市场监督管理局、区安监分局、区人社局、澳头街道办等部门人员组成，并邀请相关专家参与。

  调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故缘由分析、专家论证等多种方式来进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，现将情况报告如下：

  经调查认定，大亚湾开发区澳头街道“3·31”电梯维保事故是一起一般生产安全责任事故。

  亚迪二村商业综合楼于2010年8月5日开工建设，2013年11月竣工；配置有3台电梯，其中型号为LEHY-II的客梯2台（出厂编号分别为120504209、120504210），位于商业楼东侧，型号为HOPE-IIG的货梯1台（出厂编号120601183，涉事电梯），位于商业楼西侧；2013年至2023年1月物业为金地物业有限公司，从2023年2月开始物业由惠州比亚迪实业有限公司自行管理。

  电梯所有单位：惠州比亚迪实业有限公司（以下简称:比亚迪实业公司），统一社会信用代码：57H，类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）；法定代表人：何某；住所：惠州市大亚湾响水河；成立日期：2006年06月12日；营业期限：2006年06月12日至2056年06月11日；营业范围：在政府批准地段从事普通住宅的开发建设、出售、出租及房地产物业的经营管理等。

  电梯维护保养单位：上海三菱电梯有限公司惠州分公司（以下简称：三菱惠州分公司），《营业执照》统一社会信用代码：7XW，类型：分公司，法定代表人：陈某；经营场所：惠州市惠城区新岸路1号世贸中心，营业范围：销售电梯、自动扶梯、自动人行道、大楼管理系统和上述产品的零部件，销售三菱商标电梯相关这类的产品及零部件，提供上述所有设备的安装、改造、维修、保养服务。2021年1月27日取得广东省市场监督管理局核发的《特定种类设备生产许可证》（编号：TS3344H23-2025），获准从事曳引驱动载货电梯和强制驱动载货电梯（含防爆电梯中的载货电梯）的安装（含修理），有效期至2025年1月26日。

  协议关系：2023年2月20日比亚迪实业公司和三菱惠州分公司签订了《电梯保养合同》（合同编号：AH001PEP202300007），确定由三菱惠州分公司负责安装在惠州大亚湾澳头镇亚迪二村商业楼3台电梯（含事故货梯）提供标准保养，合同有效期从2023年2月1日至2026年10月15日。

  三菱惠州分公司大亚湾维保站共有持特定种类设备作业人员证的维保人员17人，另有未持特定种类设备作业人员证实习人员3人（包括当事人罗某）；大亚湾维保站澳头二组负责亚迪二村和畔山悦海电梯的维修保养，由谭某、林某两名持证维保人员和罗某、杨某两名实习生组成。

  电梯名称：曳引驱动载货电梯，出厂编号：120601183，产品型号：HOPE-IIG，额定载重量：2000KG，额定速度：1米/秒，站门数：7站7门7层，轿厢尺寸：宽1500毫米深2540毫米，出厂日期：2012年6月。

  该电梯于2022年7月25日经广东省特定种类设备检测研究院惠州检测院定期检测出具《电梯定期检验报告》（报告编号：BTD-L02237528），检验结论为合格，下次检验日期为2023年7月。

  2023年3月7日大亚湾区市场监督管理局为该电梯办理使用登记变更，核发编号为梯12粤L00438（23）的《特种设备使用登记证》，使用单位变更为惠州比亚迪实业有限公司，使用地点为惠州市大亚湾区澳头街道亚迪二村商业楼。

  2023年2月由比亚迪实业公司自主管理后，电梯共进行了4次保养作业，分别为2月6日、2月20日、3月6日和3月20日，并出具有《电梯保养作业报告》，结果均为“电梯正常运行”，维护保养人员林某、谭某均持有电梯修理证。

  死者：罗某，男，身份证号*************，梅州大埔县人，三菱惠州分公司电梯维保岗位实习生。2022年6月20日当事人、大埔县田家炳高级职业学校、三菱惠州分公司共同签订《职业学校学生岗位实习三方协议》，三菱惠州分公司实习指导人员为陈某。

  经比对现场救援拍摄的照片和现场勘查，事故具置位于亚迪二村商业楼二层南侧的货梯，死者被卡在货梯轿厢（货梯门侧）与井道壁之间。

  经查看现场，货梯机房内，主开关处于断开位置，曳引机各部件无异常，控制柜内各元件无异常，限速器无异常。轿厢底部低于二楼地面约50cm。除二楼层门部分门扇被消防救援时破拆外（见图3），其他各层门无异常。轿厢上梁处导靴为救援时拆除，轿顶其他部件无异常。

  井道内各部件及井道壁，发现三处血迹。分别在轿门门头钢丝绳轮处、轿厢地坎末端及周边井道壁处和底坑处。轿厢地坎末端及周边井道壁和底坑处的血迹呈滴溅状。通过查看消防救援时的照片以及救援工作人员的描述，确定当事人被发现时卡在轿厢与井道壁之间，侧身、脸朝轿厢。

  3月31日，8时40分许深圳市昌龙装饰设计有限公司工人谭某到亚迪二村商业楼装饰施工现场，使用事故货梯将沙土和水泥等施工材料搬运至三楼和六楼，在搬运了约十趟后（9时许），谭某在六层将沙土和水泥搬运出货梯后，发现货梯门无法关闭，约十分钟后通过楼层东侧客梯下至一楼，发现一层货梯门仍处于关闭状态，认为货梯存在严重故障，9时30分许拨打了现场张贴的货梯修东西的人谭某的电话，告知货梯存在故障。

  谭某收到故障报修电话后，立即安排当事人罗某独自前往亚迪二村商业楼查看电梯故障，当事人罗某在排查故障过程中使用三角钥匙打开2层货梯层门查看时，身体失稳，跌落至货梯井道内，卡在轿厢与井道壁之间；货梯层门在自闭力作用下自动关闭，货梯感应到层门关闭后，自动返平层；当事人随着自动返平层的货梯轿厢被拖拽至2层，在返平层过程中当事人被挤压拖拽致颈部受创，大量出血。

  11时32分，谭某电话联系当事人未果后，电话通知在畔山悦海小区学习的实习维保员杨某到亚迪二村商业楼查看，11时50分，谭某再次拨打当事人电线时许杨某到亚迪二村商业楼搜寻当事人，在其确定货梯停在2层后，在3层用三角钥匙打开货梯3层层门，往下看时发现当事人卡在货梯2层层门与轿厢之间。12时20分许谭某接到杨某电话知悉当事人出事后，立即拨打“119”报警，13时48分当事人被救出，经现场医务人员确认已无生命体征。

  3月31日12时29分，市“119”指挥中心街道澳头亚迪二村商业楼有人被夹在电梯的警情，区消防大队荃湾消防救援站立即派员前往处置，12时40分许到达现场，现场消防救援人员采取破拆层门、扩大轿厢间隙等方式来进行救援，同时区公安局将情况报告区总值班室。

  13时，区总值班室接到110指挥中心报告：今日上午9:00左右，一男子（罗某，20岁，广东大埔县人，汉族）在澳头亚迪二村小区做电梯检修时被困电梯井道并失去意识。接报后，区总值班室立即调度区市场监督管理局、安监分局、人社局、网信办，澳头街道办等单位做处置，并报告区相关领导。区市场监督管理局、安监分局、澳头街道办街道接到调度通知后立即派人赶往现场现场协助救援和保护现场，在经现场医生确认当事人已无生命体征后，澳头街道办对当事人家属进行了安抚。

  经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时，各部门反应迅速、响应及时、处置有效。

  当事人罗某在排查货梯故障过程中，打开2层货梯层门查看时，身体失稳，不慎跌落货梯井道，卡在轿厢与井道壁之间，被自动返平层货梯拖拽导致颈部受创，经现场医务人员确认死亡，是本次事故的直接原因。

  1.当事人罗某未依法落实岗位安全责任，未遵守公司安全生产规章制度和操作规程，作为实习生违规使用三角钥匙打开事故货梯层门，并在打开层门后未使用专用工具固定层门位置。

  （1）一线人员安全生产意识淡薄。三菱惠州分公司大亚湾维保站维保员谭某无视法律和法规和公司管理制度，安排无特定种类设备作业人员证的当事人单独进行货梯故障排查工作；在意识到当事人可能遇险情况下，仍安排无特定种类设备作业人员证的实习生杨某到现场搜寻当事人；当事人和杨某作为实习生在实习期间违反公司多项安全生产规章制度，不具备相关资格和能力，使用三角钥匙打开货梯层门。

  （2）公司规章制度不健全，管理缺位。一是三菱惠州分公司未依据公司实习生较多需重点管理的实际，及时建立和完善实习生管理规定；隐患排查治理制度不实不细，未明确隐患排查频次和重点排查内容；二是公司负责人陈某履行主要负责人安全生产管理职责不到位，未组织制定公司的安全生产教育和培训计划，督促、检查公司安全生产工作不到位，未能及时检查发现当事人三级安全培训学时不足的问题，对维保站点作业人员违规作业行为和当事人罗某等实习人员违规使用三角钥匙情况失察失管；三是维保站经理陈某未履行实习指导员的职责，作为当事人的实习指导员对当事人疏于管理，对当事人实习期间的安全防护知识、安全操作技能等指导假手于大亚湾维保站站长和当事人同组维保员。

  （3）安全教育培训走过场。三菱惠州分公司对当事人罗某的岗前三级安全培训教育学时不足，督促当事人罗某熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，未考核当事人对本岗位的安全操作技能，作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施的掌握情况。

  3.比亚迪实业公司作为亚迪二村商业楼的业主和管理单位，执行公司人员进出管理制度不到位，对电梯维保等外来作业人员进入小区作业情况失察失管。

  依据《惠州大亚湾经济技术开发区市场监督管理局主要职责内设机构和人员编制规定》《关于调整区市场监督管理局内设机构设置的批复》，区市场监督管理局负责辖区内特定种类设备安全监察工作；下设特种设施安全监察科负责承担特定种类设备的设计、制造、安装、使用、改造、维修、检验检测和进出口等环节的安全监察、监督工作；下设行政审批服务科负责日常管理服务事项（含特种设备）的审批、审核、备案工作。

  （1）在监督检查方面：根据《特种设备现场安全监督检查规则》（国家质检总局2015年第5号公告）和《特种设施安全监督检查办法》（国家市场监管总局第57号令）等规定，惠州市市场监管局在2021年至2023年分别制定下达了《惠州市市场监管局下达2021年特定种类设备日常监督检查计划的通知》（惠市场监特设〔2021〕1号）、《惠州市市场监管局下达2022年特定种类设备日常监督检查计划的通知》（惠市场监特设〔2022〕2号）、《惠州市市场监管局下达2023年特定种类设备常规监督检查计划的通知》（惠市场监特设〔2023〕1号），其中涉及我区单位共281家次（均未包括亚迪二村商业楼电梯）。

  2021年至2023年3月，区市场监督管理局根据市市场监管局下达计划及分工开展特定种类设备日常监督检查及专项监督检查。共开展特种设备检查共992家次，下达整改指令727份，立案查处58宗，行政处罚175.89万元；开展电梯使用及电梯维保检查547家次，下达整改指令348份，立案查处32宗，行政处罚84.9万元；单独约谈电梯维保单位6家次，向住建、房管、供电等部门通报电梯相关问题17次。

  其中，对三菱惠州分公司及其维保项目开展专项检查3次（2021年1月26日、2021年9月19日、2023年2月28日），共排查闭环4项隐患问题。

  （2）在安全宣传和教育培训方面：2021年至2022年，区市场监管局开展以下特种设施安全教育培训工作。一是根据大亚湾区安委办开展全员安全生产强制培训要求，组织重点行业领域的特种设备使用单位参加安全教育培训，共计开展培训114场，培训5353人次；二是配合上级部门开展特种设备安全线场次；三是联合惠州报业传媒集团超网新媒体开展“电梯安全 你我共建”电梯安全宣传活动，制作电梯安全宣传视频通过惠州报业新媒体公众号发布宣传；四是编制《大亚湾区一般工贸企业特种设备事故应急预案编制工作指引》，会同大亚湾区特种设备协会对100多家企业进行宣贯；五是在住宅小区组织电梯应急救援演练并开展安全宣传6场次；六是会同大亚湾区特种设备协会在60个小区和茶山村区域张贴电梯宣传海报横幅，派发特种设备安全知识小手册。

  （3）在立行立改方面：2023年3月31日该起事故发生后，区市场监督管理局迅速于4月7日组织电梯维保单位集体警示约谈会，在大亚湾区内开展电梯维保业务的60家企业（包括属地维保单位7家）安全负责人和维保业务负责人参加。随后区市场监督管理局开展电梯维保安全和维保专项整治，对4家维保单位违法违规行为立案查处，其中立案查处单人维保或无证作业单位1宗。

  综上，调查组认定区市场监管局及相关工作人员履职到位，从监管频次、监管内容等方面都履行了法定监管职责。

  未根据公司实习生较多需重点管理的实际，及时建立和完善实习生管理规定；隐患排查治理制度不实不细，未明确隐患排查频次和重点排查内容；对当事人罗某的岗前三级安全培训教育学时不足，督促当事人罗某熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，掌握本岗位的安全操作技能，熟悉作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局按程序对该公司存在的安全生产违法行为依法进行处理；由惠州大亚湾经济技术开发区市场监督管理局对该公司存在的特定种类设备管理方面的违法行为依法进行处理。

  作为亚迪二村商业楼的业主和管理单位，执行公司人员进出管理制度不到位，对电梯维保等外来作业人员进入小区作业情况失察失管；建议由惠州大亚湾经济技术开发区房产管理局联合区市场监督管理局、城市执法局对该公司存在问题进行处理。

  1.罗某，男，三菱惠州分公司实习生，在无其他持证人员带领下，单独进行货梯故障排查工作，未依法落实岗位安全责任，未遵守公司安全生产规章制度和操作规程，违规使用三角钥匙打开事故货梯层门，并在打开层门后未使用专用工具固定层门位置，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

  2.陈某，男，51岁，三菱惠州分公司总经理兼主要负责人，全面负责分公司安全生产工作。履行主要负责人安全生产管理职责不到位，未组织制定公司的安全生产教育和培训计划，督促、检查公司安全生产工作不到位，未能及时检查发现当事人三级安全培训教育学时不足的问题，对维保站点作业人员违规作业行为和当事人罗某等实习人员违规使用三角钥匙情况失察失管；对事故的发生负有管理责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局按程序对其存在的安全生产违法行为依法进行处理。

  3.陈某，男，43岁，三菱惠州分公司维保部经理，当事人罗某实习指导员。对当事人疏于管理，对当事人实习期间的安全防护知识、安全操作技能的指导假手于大亚湾维保站站长和当事人同组维保员；对事故的发生负有管理责任，建议由三菱惠州分公司依据公司内部管理规定进行处理。

  4.谭某，男，31岁，三菱惠州分公司大亚湾维保站维保员，当事人罗某师傅。无视法律法规和公司管理制度，安排无特种设备作业人员证的当事人单独进行货梯故障排查工作；在意识到当事人可能遇险情况下，仍安排无特种设备作业人员证的实习生杨某到现场搜寻当事人；对事故的发生负有责任。建议由惠州大亚湾经济技术开发区市场监督管理局依法进行处理。

  为深刻吸取该次事故的教训，举一反三，及时采取措施，堵塞漏洞，防止类似事故发生，各有关部门必须严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，切实加强本行业领域的安全监管。结合本次事故情况，提出以下建议措施:

  区市场监督管理局要将此次事故向上海三菱电梯有限公司总部及上海市市场监督管理局通报，要求公司总部认真落实管理职责，加强三菱惠州分公司安全生产制度建设和落实情况监管指导；要将本次事故向全区电梯维保企业进行通报，督促相关单位深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度和操作规程，特别是接受中、高等学校学生实习的企业要建立实习生相关管理制度，加强作业人员安全生产教育培训；要进一步加强安全知识宣传及教育培训，落实各项标准制度，提高从业人员安全意识、风险辨识能力和隐患整治能力，杜绝此类事故再次发生。区市场监督管理局应当继续深入开展专项整治行动，进一步加大监督检查力度，提高安全隐患发现能力，严格依法查处电梯维保单位违法违规行为，加大通报警示力度。

  区房管局要将比亚迪实业公司存在问题进行全区通报，督促全区物业管理企业深刻吸取事故教训，落实物业管理职责，加强对外来作业人员作业过程的管控。

  三菱惠州分公司，一是要加强对从业人员特别是新进员工和实习人员的岗前培训教育，确保从业人员培训学时符合有关规定，知悉并掌握施工现场和工作岗位存在的危险因素及防范措施，严禁未经安全培训教育或未通过考核的人员上岗作业；二是制定并落实公司安全生产责任考核，加强对公司管理层履职情况考核，对安全生产责任考核不合格的，一律从严处置；三是加强对各维保站点的监督检查，组织开展各维保站点三角钥匙使用情况专项排查；督促各站点人员严格遵守公司的规章制度，及时发现并纠正违反法律法规作业行为。

  比亚迪实业公司要加强人员进出管理，严格核查进入小区进行维保作业的人员资质情况，强化对电梯维保作业过程的监督和管控，加强动态安全管理，督促落实现场安全防护措施，严格遵守公司安全规章制度。